시설 이용료 반환 신청서

접수일

년        월       일

반환사유

반환신청일

년        월       일

성   명

(생년월일)

반환내용

대 관 명

반환금액

연 락 처

계좌번호

동의

□

본인은 창원시진해청소년전당 시설이용료 반환 신청에 있어

‘공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률’등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 위의 정보를 동법 제10조의 규정 등에 따라 창원시진해청소년전당에 제공하는데 동의합니다.

※ 개인정보는 아래와 같은 목적으로 사용합니다.
1	성명, 생년월일	각 프로그램별 회원관리용
2	연락처	프로그램 안내, 공지사항 전달, 본인의사 확인, 불만처리 등 원활한 의사소통 경로 확보

「창원시 청소년수련시설 관리 및 운영 조례」 제 12조 및

같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 이용료 반환을 신청합니다.

년      월     일

신청인                   (서명 또는 날인)

진해청소년전당 귀하

※첨부서류 : 본인영수증,통장사본